Screeningsformulier

Achternaam*

Voorletter(s)*

Adres*

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land

Geboortedatum*

E-mailadres*

Huisarts*

Geslacht*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

(Recent) Trauma*

Ja
Nee

Al langer bestaande (onverklaarbare) koorts?*

Ja
Nee

Bent u sinds kort onverklaarbaar gewicht verloren (meer dan 5kg/maand?)*

Ja
Nee

Gebruikt u langere tijd corticosteroïden (hormoon, bv, cortison)?*

Ja
Nee

Heeft u altijd pijn, die niet minder wordt wanneer u rust of bij verandering van positie?*

Ja
Nee

Heeft u 's nachts pijn of wordt de pijn 's nachts erger?*

Ja
Nee

Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen (Heeft u bijvoorbeeld uitvalsverschijnselen of doof gevoel)*

Ja
Nee

Heeft u kanker gehad in het verleden?*

Ja
Nee

Kunt u niet staan op één van uw benen/voeten?*

Ja
Nee

Onderstaande vragen alléén invullen bij klachten in de lage rug:

Indien u ja invult, dan kan het zijn dat u alsnog een verwijzing nodig heeft. Via uw huisarts of specialist.

Heeft u klachten in de rug?

Ja
Nee

Is dit de eerste keer dat u een langere tijd rugpijn ervaart?

Ja
Nee

Heeft u een ongeluk gehad of uw rug ernstig bezeerd tijdens een handeling?

Ja
Nee

Heeft u koorts?

Ja
Nee

Krijgt u medicijnen via een infuus?

Ja
Nee

Heeft u pijn die steeds erger wordt maar geen samenhang met bewegingen heeft?

Ja
Nee

Heeft u 's nachts pijn of wordt de pijn steeds erger 's nachts?

Ja
Nee

Heeft u moeite met voorover bukken?

Ja
Nee

Kunt u uw urine en/of ontlasting moeilijk of niet ophouden?

Ja
Nee

Heeft u minder gevoel rond uw geslachtsdelen en de achter- en binnenkant van uw dijen?

Ja
Nee

Kunt u één lichaamshelft verminderd bewegen?

Ja
Nee

Heeft u verminderd gevoel aan één lichaamshelft?

Ja
Nee

Kunt u beide lichaamshelften verminderd bewegen?

Ja
Nee

Heeft u verminderd gevoel aan beide lichaamshelften?

Ja
Nee

Heeft u problemen met lopen door uw rugklachten?

Ja
Nee

Privacy*

Ik ga akkoord met de opslag en verwerking van mijn gegevens door deze website, zoals vermeld in onze privacy- en cookieverklaring.